kandidátna listina
pre nové voľby poslancov Obecného - Mestského - Miestneho1) zastupiteľstva 
v		
(obec - mesto - mestská časť)
8. apríla 2017
Volebný obvod číslo:		
Predkladá:		
	(meno, priezvisko, akademický titul nezávislého kandidáta)	

Meno, priezvisko,
akademický titul kandidáta	Vek	Povolanie  	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo) 	

Súčasťou kandidátnej listiny je petícia podpísaná	 	voličmi podporujúcimi kandidatúru	
nezávislého kandidáta.	

V		

Dátum:		
podpis nezávislého kandidáta

vyhlásenie nezávislého kandidáta1)
Meno, priezvisko2)		
Vyhlasujem,   že  súhlasím  so  svojou  kandidatúrou  na poslanca Obecného - Mestského - 
Miestneho3) zastupiteľstva v		
	
vo volebnom obvode číslo		
a nedal som súhlas na to, aby som bol uvedený na inej kandidátnej listine a nie sú mi známe prekážky voliteľnosti. 
V		

Dátum:		
podpis nezávislého kandidáta

PETÍCIA 
na podporu kandidatúry nezávislého kandidáta		
na poslanca obecného - mestského - miestneho1) zastupiteľstva vo volebnom obvode č.		
podpísaná voličmi obce - mesta - mestskej časti 1)		
v nových voľbách do orgánov samosprávy obcí v roku 2017
Meno	Priezvisko	Dátum narodenia	Trvalý pobyt
(obec, ulica číslo domu)	Podpis	

_________________
1) Nehodiace sa prečiarknite
Podpisové hárky sa musia priebežne číslovať.

Meno, priezvisko, úplná adresa trvalého pobytu a podpis nezávislého kandidáta ako osoby určenej pre styk s orgánom verejnej správy podľa § 4 ods. 4 zákona č. 85/1990 Zb. o petičnom práve v znení neskorších predpisov.